Retroperitonitis apendicular: factores asociados y manejo de una complicación seria

Antecedentes: La retroperitonitis es una rara y severa complicación de la apendicitis. Hasta el presente solo unos pocos reportes de casos han sido publicados en la literatura inglesa. Objetivo: El objetivo de este trabajo es analizar una serie consecutiva de 11 casos tratados en nuestra institución. Materiales y Método: Análisis retrospectivo de una base de datos recolectada en forma prospectiva de todos los pacientes admitidos por retroperitonitis de origen apendicular durante el período marzo 2017-septiembre 2020. Se analizarán las variables asociadas con esta complicación y su manejo. Resultados: 11 pacientes de un total de 601 con diagnóstico de apendicitis presentaron una retroperitonitis durante el período analizado (1,83%). El retardo en el diagnóstico fue en promedio de 8 días (rango 3 - 14 días). Todos los pacientes tuvieron un apéndice retrocecal y 81% presentaron un coprolito asociado. 45% fueron manejados inicialmente con abdomen abierto y contenido, y 55% con cierre fascial primario (50% de fracaso). La morbilidad y mortalidad fueron del 81% y 18%, respectivamente Discusión: La localización retrocecal del apéndice, la presencia de un coprolito y la presentación atípica, con demora en el diagnóstico, fueron factores comunes presentes en nuestra experiencia. El manejo con cierre fascial primario fracasó en la mitad de los casos. La morbimortalidad fue elevada. Conclusión: La retroperitonitis es una infrecuente pero severa complicación de la apendicitis, con elevada morbimortalidad.

Background: Retroperitonitis is a rare and life-threatening complication of appendicitis. So far, only a few cases have been described so far in the English literature. Aim: The objetive of this paper is to analyze a consecutive series of 11 patients treated at our institution. Materials and Method: Retrospective analysis of a prospectively collected database of all patients admitted for appendicular retroperitonitis during the period March 2017-September 2020. The variables associated with this complication and its management are analyzed. Results: 11 patients from 601 with a diagnosis of appendicitis presented with retroperitonitis during the study period (1.83%). Mean delay in diagnosis was 8 days (range 3-14 days). The location of the appendix was retrocecal in all cases and 81% had an appendicolith associated. 45% were initially managed with open abdomen. A 50% failure rate occurred after primary fascial closure. Morbidity and mortality rates were 81% and 18%, respectively. Discussion: Retrocecal location of the appendix, the presence of an appendicolith and atypical presentation with delayed diagnosis were common factors present in our experience. Primary fascial closure was associated with a 50% failure rate. Morbidity and mortality were high. Conclusion: Retroperitonitis is a rare but severe complication of appendicitis, with high morbidity and mortality rates.

Pancreatectomía posneoadyuvancia en cáncer resecable "borderline" / Pancreatectomy after neoadjuvant therapy in borderline resectable pancreatic cancer

RESUMEN Antecedentes: la pancreatectomía posneoadyuvancia en paciente sin progresión de la enfermedad es el tratamiento estándar en el cáncer pancreático "borderline"; sin embargo, no existe hasta ahora ninguna serie nacional publicada. Objetivo: evaluar la morbilidad y mortalidad de la pancreatectomía en pacientes con cáncer de páncreas resecable "borderline" tratados previamente con neoadyuvancia. Material y métodos: se analizaron 15 pacientes tratados en el período 2011-2018. Se evaluaron los datos epidemiológicos, el tipo de neoadyuvancia, la respuesta radiológica posneoadyuvancia, la morbilidad, mortalidad y supervivencia. Se compararon los 15 pacientes pancretectomizados posneoadyuvancia con 15 pacientes pancreatectomizados sin neoadyuvancia previa. Resultados: de los 15 pacientes, 8 eran del sexo masculino y el promedio de edad fue de 66,5 años. El tipo de neoadyuvancia más frecuente fue folforinox (n = 6) y gemcitabina/placitaxel (n = 5); se adicionó radioterapia en 8 pacientes. La evaluación radiológica posneoadyuvancia mostró enfermedad estable en 10 pacientes y respuesta parcial en 4. Se realizaron 11 duodenopancreatectomías y 4 esplenopancreatectomías. En 10 pacientes fue necesario algún tipo de resección vascular. La morbilidad fue del 60% (9/6), no se registró mortalidad y la supervivencia media fue de 23,4 meses. No hubo diferencias significativas en la morbilidad, mortalidad y supervivencia cuando se comparó con los 15 pacientes pancreatectomizados sin neaodyuvancia. Conclusión: el tratamiento con neoadyuvancia en cáncer de páncreas avanzado permite ampliar su resecabilidad. La pancreatectomía posneoadyuvancia, en centros de alto volumen, tiene morbilidad, mortalidad y supervivencia similares a las de las pancreatectomías que no requieren neaoadyuvancia.

ABSTRACT Background: Pancreatectomy after neoadjuvant therapy in patients without disease progression is the standard treatment for borderline pancreatic cancer; however, no national series have been published to date. Objective: The aim of this study is to evaluate morbidity and mortality of patients with borderline resectable pancreatic cancer undergoing pancreatectomy after neoadjuvant therapy. Material and methods: A total of 15 patients treated between 2011 and 2018 were analyzed. The epidemiologic data, type of neodajuvant therapy, radiological evaluation of the response to neoadjuvant therapy, morbidity, mortality and survival were evaluated. These 15 patients who underwent pancreatectomy after neoadjuvant therapy were compared with 15 pancreatectomized patients without previous neoadjuvant therapy. Results: Mean age was 66.5 years and 8 patients were men. The most common neoadjuvant therapy regimens were FOLFIRINOX (n = 6) and gemcitabine/paclitaxel (n = 5); 8 patients required additional radiation therapy. The radiological evaluation of the response to neoadjuvant therapy showed stable disease in 10 patients and partial response in 4. Eleven patients underwent pancreaticoduodenectomy and 4 underwent splenectomy and pancreatectomy. Ten patients required some type of vascular resection. Morbidity was 60% (9/15), there were no deaths and mean survival was 23.4 months. There were no significant differences in morbidity, mortality and survival with the 15 pancreatectomized patients without previous neoadjuvant therapy. Conclusion: Neoadjuvant therapy has extended resectability of advanced pancreatic cancer. In high volume centers, pancreatectomy after neoadjuvant therapy has similar morbidity, and survival to those of pancreatic resections without previous neoadjuvant therapy.

Litiasis coledociana de difícil resolución / Difficult common bile duct stones

RESUMEN Antecedentes: el manejo laparoscópico en un tiempo de la coledocolitiasis se acompaña de una tasa de éxito elevada en la mayoría de los casos. Una excepción a esto son los cálculos coledocianos difi cultosos. Objetivo: describir los resultados del manejo de cálculos coledocianos dificultosos. Material y métodos: revisión retrospectiva de una serie consecutiva de casos de cálculos coledocianos dificultosos tratados durante el período 2018-2020. Resultados: 8 pacientes cumplieron con el criterio de inclusión. El manejo en un tiempo por videola paroscopia (5 casos) tuvo un 60% de conversión a cirugía abierta. Los otros pacientes (3 casos) fueron manejados inicialmente con endoscopia biliar por colangitis grave y fueron resueltos luego en forma electiva por instrumentación transcística. Conclusión: esta experiencia inicial sugiere que el abordaje en dos tiempos podría favorecer la resolu ción mininvasiva de los cálculos coledocianos dificultosos.

ABSTRACT Background: Single-stage procedure for the treatment of choledocholithiasis by laparoscopy is associated with high success rate in most cases. Difficult common bile duct stones are an exception to this rule. Objective: The aim of this study is to describe the results obtained with the management of difficult common bile duct stones. Material and methods: We conducted a retrospective review of a consecutive series of cases of difficult common bile duct stones treated between 2018-2020. Results: Eight patients fulfilled the inclusion criteria. Of the 5 patients managed with single-stage approach through video-assisted laparoscopy, 60% required conversion to open surgery. The other 3 cases were initially managed with endoscopic cholangiography due to severe cholangitis and were solved with elective transcystic instrumentation. Conclusion: This initial experience suggests that the two-stage approach could be better to treat difficult common bile duct stones with a minimally invasive approach.

Colecistectomía y trasplante cardíaco / Cholecystectomy and heart transplantation

RESUMEN Antecedentes: los avances en cuidados perioperatorios e inmunosupresión permitieron que la su pervivencia de los pacientes trasplantados aumente significativamente, así observamos que la litiasis vesicular es más frecuente en este grupo de pacientes. Objetivo: el objetivo de este trabajo es analizar y describir los resultados obtenidos en colecistecto mías en pacientes trasplantados cardíacos. Material y métodos: seleccionamos los pacientes mediante una búsqueda cruzada entre las bases de datos de Trasplante Cardíaco y Cirugía Biliar. Recopilamos información sobre sus antecedentes médi cos, parámetros clínicos y de laboratorio, entre otros. Resultados: entre enero 1994-diciembre 2017 se realizaron 154 trasplantes cardíacos con una edad media de 40 años; 16 pacientes fueron incluidos en este estudio y en los cuales fue realizada la cole cistectomía laparoscópica posterior al trasplante. No se registraron morbilidad, readmisiones ni mor talidad. Conclusión: la colecistectomía laparoscópica es segura y es el método de elección en pacientes tras plantados cardíacos. Se debe realizar colangiografía intraoperatoria, ya que los predictores de litiasis coledociana suelen estar alterados.

ABSTRACT Background: The advances in perioperative care and immunosuppressive treatment resulted in a significant increase in survival of transplant patients; as a result, cholelithiasis is more common in transplant patients. Objective: The aim of this study is to analyze and describe the results obtained in cholecystectomies in heart transplant patients. Material and methods: We selected patients by cross-referencing the databases of heart transplantation and scheduled biliary surgeries, and collected information on their medical history, clinical parameters and laboratory tests, among other data. Results: Between January 1994 and December 2017, 154 heart transplant procedures were performed; mean age was 40 years; 16 underwent laparoscopic cholecystectomy after heart transplantation and were included in this study. There were no complications, readmissions or deaths. Conclusion: Laparoscopic cholecystectomy is safe and is the method of choice for heart transplant patients with cholelithiasis. Intraoperative cholangiography should be performed as the predictors of choledocholithiasis are usually abnormal.

Abordaje laparoscópico sistemático de la coledocolitiasis / Routine laparoscopic management of common bile duct stones

RESUMEN Antecedentes: la prevalencia conjunta de litiasis vesicular y coledociana aumenta con la edad y llega al 15% en la octava década de la vida. Su manejo continúa siendo controvertido: algunos profesionales prefieren el abordaje en un tiempo por videolaparoscopia, y otros, el abordaje en dos tiempos con endoscopia (CPRE preoperatoria) seguida de colecistectomía laparoscópica. Objetivo: evaluar la eficacia y seguridad del manejo en un tiempo por videolaparoscopia en pacientes consecutivos con diagnóstico de litiasis vesicular y coledociana. Material y métodos: estudio retrospectivo con datos de una base de datos prospectiva, entre julio de 2008 y julio de 2018. Resultados: sobre un total de 2447 colecistectomías laparoscópicas realizadas en el citado período, 416 (17%) presentaron litiasis coledociana. El éxito global de la vía transcística en la extracción de litiasis coledociana fue del 81,2%: del 70,4% en los casos con diagnóstico prequirúrgico de colestasis extrahepática litiásica y del 92,9% en los otros diagnósticos. La morbilidad fue del 4%, sin mortalidad ni lesiones quirúrgicas de la vía biliar. Conclusión : el manejo en un tiempo por videolaparoscopia es eficaz y seguro debido al elevado éxito global de la instrumentación transcística (ITC). El diagnóstico preoperatorio de coledocolitiasis condi ciona una disminución de esa eficacia, por mayor indicación de coledocotomía, con un aumento de la morbilidad y del tiempo de internación.

ABSTRACT Background: The prevalence of common bile duct stones associated with cholelithiasis increases with age and is about 15 % in the 8th decade of life but its management is still controversial. Some surgeons prefer the single-stage approach with laparoscopy while others suggest the two-stage management with preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) followed by laparoscopic cholecystectomy. Objective: The aim of the present study was to evaluate the efficacy of feasibility of single-stage laparoscopic surgery in patients with cholelithiasis and choledocholithiasis. Material and methods: We conducted a retrospective study with prospectively collected data between July 2008 and July 2018. Results: Of 2447 laparoscopic cholecystectomies performed during the study period, 416 presented common bile duct stones. The global success of the transcystic approach to clear common bile duct stones was 81.2%, 70.4% in the cases with preoperative diagnosis of choledocholithiasis and 92.9% for other diagnoses. The rate of complications was 4% without deaths or bile duct injuries. Conclusion: Single-stage laparoscopic surgery is an efficient and safe approach based on the high global success of transcystic exploration. The preoperative diagnosis of choledocholithiasis reduces the efficacy of the procedure due to greater indication of choledocotomy, with complications and longer length of hospital stay.

Adenocarcinoma mucinoso de vesícula biliar originado en neoplasia papilar intracolecística / Mucinous adenocarcinoma of the gallbladder originated from intracholecystic papillary neoplasm

RESUMEN La neoplasia papilar intracolecística con carcinoma mucinoso invasor y células en anillo de sello es una variedad de cáncer de vesícula, una patología agresiva y con mal pronóstico, la cual puede presentarse en forma similar a una colecistitis y, a pesar del tratamiento operatorio y quimioterapia posterior, la supervivencia y pronóstico son peores en relación con los otros cánceres de vesícula. Este artículo tie ne por objetivo describir un tipo histológico muy específico, de baja frecuencia, de cáncer de vesícula y el tratamiento realizado.

ABSTRACT Intracholecystic papillary neoplasm with invasive mucinous adenocarcinoma and signet ring cells is a rare, aggressive variety of gallbladder cancer, with symptoms mimicking cholecystitis. Survival and prognosis are worse that other types of gallbladder cancer despite surgery and chemotherapy. The aim of this article is to describe a case of a rare gallbladder cancer with specific histology and the treatment performed

Colangiografía intraoperatoria: curva de aprendizaje en una Residencia de Cirugía General / Intraoperative cholangiography: Learning curve in a General Surgery residency

RESUMEN Antecedentes: el uso de la colangiografía intraoperatoria dinámica (CIOd) durante la colecistectomía laparoscópica (Colelap) sigue siendo un tema en discusión. Objetivos: Este trabajo tiene como objetivo describir y evaluar la curva de aprendizaje y los hallazgos en la CIOd durante las colecistectomías laparoscópicas realizadas por residentes de Cirugía General, incluyéndola como herramienta para una colecistectomía segura, así como entrenamiento para el de sarrollo de habilidades y destrezas. Material y métodos: se incluyeron pacientes con indicación de colecistectomía laparoscópica pro gramada o de urgencia. En las cirugías se realizó tracción según Hunter, visión crítica de seguridad y CIOd sistemática, por un residente mayor y la CIOd por un residente inferior, tutorizado por cirujano de planta. Se evaluaron curva de aprendizaje, tiempos operatorios, relación del tiempo de CIOd con el tiempo de duración de la Colelap (CIO/CX), redisección del cístico y litiasis cística y coledociana. Resultados: se operaron 456 pacientes durante un año (2017-2018). Se observó que, independiente mente de quien realice la CIOd, los residentes pudieron mejorar su curva de aprendizaje, objetiván dose tiempos más cortos para la Colelap, CIOd y la relación CIO/CX. Los coeficientes de aprendizaje fueron mejores en cirugías más complejas en relación con el semestre. El 5,26% presentó litiasis cole dociana (n = 24); de estas, 66,7% tenían litiasis cística (n = 16) y 25% colecistitis (n = 6) asociadas. Todas se resolvieron por vía transcística. No hubo conversiones y se realizó CIOd en el 100%. Conclusión: la CIOd es un procedimiento ideal para ser practicado de manera sistemática durante la Residencia, porque da el entrenamiento necesario para el manejo de la vía transcística, permite evitar una lesión quirúrgica de vía biliar mayor y el diagnóstico de coledocolitiasis.

ABSTRACT Background: The use of dynamic intra-operative cholangiography (dIOC) during laparoscopic cholecystectomy (Lap Chole) remains a topic under discussion. Objectives: This study aims to describe and evaluate the learning curve and findings in the dIOC during laparoscopic cholecystectomies performed by Residents of General Surgery, including it as a tool for a safe cholecystectomy, as well as training for the development of skills and abilities. Material and methods: Patients with indication of scheduled or emergency laparoscopic cholecystectomy were included. In the surgeries, traction was performed according to Hunter, critical safety vision and systematic dIOC, by a senior Resident and the dIOC by a less trained resident, tutored by a staff surgeon. Learning curve, operative times, dIOC time relationship with Lap Chole duration time (IOC/LC), repeated cystic dissection, cystic lithiasis and choledocholithiasis were evaluated. Results: 456 patients were operated for one year (2017-2018). It was observed that regardless of who performs the dIOC, they were able to improve their learning curve, objectifying shorter times for Lap Chole, dIOC and the IOC/LC relationship. The learning coefficients were better in complex surgeries in relation to the semester. 5.26 % had choledocholithiasis (n = 24), of these, 66.7% had cystic lithiasis (n = 16) and 25% associated cholecystitis (n = 6). All were resolved trancystically. There were no conversions and dIOC was performed in 100% of cases. Conclusion: The dIOC is an ideal procedure to be practiced systematically during residency. Because it gives the necessary training for the management of the transcystic pathway, allows avoiding an upper bile duct injury and the diagnosis of choledocholithiasis.

El paraganglioma como tumor mesentérico infrecuente / Mesenteric paraganglioma: a rare tumor

RESUMEN Los paragangliomas son tumores originados en las células neuroendocrinas que forman el sistema nervioso autónomo. Se consideran benignos aunque pueden desarrollar malignidad, por lo que su tra tamiento es quirúrgico. La presentación de paraganglioma de ubicación mesentérica es muy inusual.

ABSTRACT Paragangliomas are rare neuroendocrine tumors that arise in the autonomic nervous system. Although these tumors are considered benign, they must be removed by surgery due to their potential malig nant transformation. Mesenteric paragangliomas are extremely rare.

Diferenciar la apendicitis con o sin fecalito ¿puede cambiar el enfoqueterapéutico?: Resultados preliminares / Differentiating between appendicitis with or without fecalith to change the therapeutic approach: Preliminary results

Antecedentes: el manejo de los pacientes con apendicitis aguda fue clásicamente quirúrgico. En la era de los antibióticos se plantean nuevos paradigmas terapéuticos. La diferencia en el origen de la apendicitis podría establecer el tratamiento por elegir. Objetivo: analizar si la presencia de fecalito en una apendicitis puede condicionar un tratamiento quirúrgico o solo con antibióticos. Material y métodos: análisis descriptivo observacional de las diferencias intraoperatorias y anatomopatológicas de los pacientes operados por apendicitis aguda, divididos en 2 grupos según presentaran fecalito o hiperplasia linfoidea como causa de origen. Se utilizó la prueba de Chi2 para la comparación de ambos grupos, tomando un valor de p<0,05. Resultados: el grupo de apendicitis por fecalito presentó un estadio más avanzado de la enfermedad, con líquido libre con más frecuencia (el 67% de los pacientes con apendicitis aguda por fecalito vs. el 18% en el grupo de apendicitis aguda por hiperplasia), en más de una localización (solo el grupo con fecalito presentó líquido en el fondo de saco de Douglas o en el resto del abdomen, en el 50% y 16,7% respectivamente), con características que variaron entre seroso y purulento y anatomopatológicamente presentaron mayor afectación de las capas histológicas (en el grupo hiperplasia la afectación hasta la mucosa fue 63,6% vs. 16,7%, mientras que en el grupo fecalito fue más frecuente la afectación hasta la serosa 66,6% vs. 27,3%). Conclusiones: los pacientes con apendicitis aguda por hiperplasia linfoidea tendrían menos complicaciones intraabdominales en el posoperatorio y podrían ser buenos candidatos a tratamiento médico solo con antibióticos, evitando la cirugía.

Background: Surgery is the traditional approach for patients with acute appendicitis. In the antibiotic era, new therapeutic paradigms are being proposed. The difference in the cause of appendicitis could establish the treatment of choice. Objective: to analyze if the presence of fecalith in an appendicitis can condition a surgical treatment or only with antibiotics. Material and methods: This observational analysis describes the intraoperative and pathological differences between patients undergoing surgery for acute appendicitis, divided into two groups according to the presence of fecalith or lymphoid hyperplasia as cause of the condition. The chi square test was used to compare the fecalith group versus the lymphoid hyperplasia group using a p value < 0.05. Results: The presence of fecaliths was more commonly associated with advanced stage of inflammation, presence of free peritoneal fluid (67% vs. 18% in the lymphoid hyperlasia group) and in more than one site (50% in the Douglas' pouch and 16.7% in the rest of the abdominal cavity). In this group, peritoneal fluid varied between serous and purulent and more appendiceal layers were involved (63.6% of mucous layer involvement in the lymphoid hyperplasia group vs. 16.7%, while serous compromise was more common in the fecalith group: 66.6% vs. 27.3%). Conclusions: Patients with acute appendicitis due to lymphoid hyperplasia could have lower rate of post-operative complications or could be good candidates for medical treatment with antibiotics alone, avoiding surgery.

Colecistts xantogranulomatosa / Xantogranulomatous cholecystts

Antecedentes: la colecistts xantogranulomatosa es una enfermedad infamatoria con destrucción de la pared vesicular, cuya prevalencia oscila entre el 0.7 y 13,2% de las colecistectomías. Objetvos: analizar la incidencia, forma de presentación y resultados del tratamiento de esta patología en un Centro de Cirugía HPB de la Ciudad de Buenos Aires. Lugar de aplicación: Departamento de Cirugía HIGA Dr. Cosme Argerich. Diseño: retrospectvo Población: colecistectomías realizadas en el HIGA Argerich, entre abril de 2008 y abril de 2010. Método: análisis histopatológico de las piezas de colecistectomía. Estratificación de la presentación clínica en formas incidentales o pseudotumorales. Análisis de las complicaciones intraoperatorias y posoperatorias, estadía hospitalaria y mortalidad. Resultados: de 815 colecistectomías videolaparoscópicas 32 (3,9%) fueron colecistts xantogranulo-matosas. Dieciocho fueron hombres y 14 mujeres. Edad media 40,6 años. Los pacientes se evaluaron por ecografa y en las formas pseudotumorales se agregó una tic abdominal. Veintsiete fueron formas incidentales y 5 pseudotumorales. El tempo operatorio promedio fue de 114 minutos y no hubo conversiones. Dos bilirragias intraoperatorias se controlaron en las formas pseudotumorales y una bilirragia y 2 pseudoaneurismas rotos de la arteria hepática fueron reoperados en las formas incidentales. La estadía posoperatoria promedio fue de 2,6 días. Conclusión: la colecistts xantogranulomatosa puede presentarse como un proceso infamatorio habitual o remedar un cáncer de vesícula. Las imágenes son imprescindibles para el diagnóstico diferencial. Fueron más frecuentes las complicaciones intraoperatorias en las formas pseudotumo-rales y las posoperatorias en las incidentales. El cirujano debe conocer esta entdad y sus eventuales complicaciones.